SCHEDA ANAMNESTICA

 
Di seguito le chiedo gentilmente di compilare e inviare la scheda anamnestica con i dati che mi sono necessari per studiare e mettere a punto il suo specifico percorso nutrizionale.
 
Prima di inviare la scheda è necessario leggere attentamente il documento per il CONSENSO INFORMATO e confermarne l’accettazione spuntando la casella in basso:
 

CONSENSO INFORMATO

Memorizzi l’indirizzo email nella posta principale per ricevere le prossime comunicazioni.

Inserire i dati del paziente

Se il paziente è minorenne inserire email e cellulare del genitore per le comunicazioni