CONSENSO INFORMATO

Dichiaro di aver ben compreso vantaggi, limiti, complicanze del regime alimentare che mi verrà consigliato, in particolare:

a) per il regime alimentare che mi è consigliato, mi sono state ben spiegate l’utilità, le modalità di utilizzo, le indicazioni, le controindicazioni ed i possibili effetti collaterali;

b) la percentuale dei risultati positivi del regime alimentare dipenderà dalle singole risposte dell’organismo e per essi non risponde il nutrizionista. Sono stato informato/a sui comportamenti da tenere, tempi tecnici ed i consigli da seguire nel periodo del regime alimentare consigliato, consapevole che in caso contrario il risultato finale potrebbe essere compromesso e data la natura del trattamento cui decido di sottopormi, non è possibile garantire né stabilire a priori in modo preciso l’esatto risultato finale;

c) confermo di aver riferito sotto la mia responsabilità correttamente la mia anamnesi ed in particolare eventuali terapie farmacologiche effettuate in passato o tutt’ora in corso, attuali o precedenti patologie e/o interventi chirurgici, allergie, abitudini di vita, consapevole che il professionista nutrizionista non ha alcuna responsabilità al riguardo;

d) mi è stata data l’opportunità di porre domande sulla mia condizione e sul regime alimentare che mi viene consigliato;

e) dichiaro di aver letto e compreso quanto sopra riportato;

f) soddisfatto/a delle informazioni fornitemi, consapevolmente e spontaneamente presto il mio consenso a ricevere e seguire il regime alimentare consigliato;

g) di impegnarmi a comunicare alla nutrizionista gli esiti degli accertamenti sanitari a cui eventualmente mi sottoporrò. E’ mia esclusiva responsabilità informare prontamente il nutrizionista qualora sopraggiungessero variazioni del mio stato psico-patologico che abbiano attinenza, esonerando da ogni responsabilità per la mancata comunicazione o l’omissione di accertamenti.

e) di aver comunicato di essere affetto/a da una delle seguenti patologie:

• Deficit carnitina

• Deficit carnitina palmitoil transferasi I o II

• Deficit carnitina traslocasi

• Deficit beta ossidazione acidi grassi

• Deficit piruvato carbossilasi

• Anamnesi positiva per disturbi psichici e comportamentali, abuso di alcool, farmaci

• Insufficienza epatica o renale

• Diabete tipo 1

• Porfiria, angina instabile, ima recente, aritmie cardiache, S. di Gilbert.

Dott.ssa Caterina Borraccino

Biologa Nutrizionista

Ordine Nazionale dei Biologi N. Iscrizione AA_087140

caterina.borraccino@biologo.onb.it – Tel.: 351 6468539

www.caterinaborraccino.it