CONSENSO INFORMATO
Dichiaro di aver ben compreso vantaggi, limiti, complicanze del regime alimentare che mi verrà consigliato, in particolare:
a) per il regime alimentare che mi è consigliato, mi sono state ben spiegate l’utilità, le modalità di utilizzo, le indicazioni, le controindicazioni ed i possibili effetti collaterali;
b) la percentuale dei risultati positivi del regime alimentare dipenderà dalle singole risposte dell’organismo e per essi non risponde il nutrizionista. Sono stato informato/a sui comportamenti da tenere, tempi tecnici ed i consigli da seguire nel periodo del regime alimentare consigliato, consapevole che in caso contrario il risultato finale potrebbe essere compromesso e data la natura del trattamento cui decido di sottopormi, non è possibile garantire né stabilire a priori in modo preciso l’esatto risultato finale;
c) confermo di aver riferito sotto la mia responsabilità correttamente la mia anamnesi ed in particolare eventuali terapie farmacologiche effettuate in passato o tutt’ora in corso, attuali o precedenti patologie e/o interventi chirurgici, allergie, abitudini di vita, consapevole che il professionista nutrizionista non ha alcuna responsabilità al riguardo;
d) mi è stata data l’opportunità di porre domande sulla mia condizione e sul regime alimentare che mi viene consigliato;
e) dichiaro di aver letto e compreso quanto sopra riportato;
f) soddisfatto/a delle informazioni fornitemi, consapevolmente e spontaneamente presto il mio consenso a ricevere e seguire il regime alimentare consigliato;
g) di impegnarmi a comunicare alla nutrizionista gli esiti degli accertamenti sanitari a cui eventualmente mi sottoporrò. E’ mia esclusiva responsabilità informare prontamente il nutrizionista qualora sopraggiungessero variazioni del mio stato psico-patologico che abbiano attinenza, esonerando da ogni responsabilità per la mancata comunicazione o l’omissione di accertamenti.
e) di aver comunicato di essere affetto/a da una delle seguenti patologie:
• Deficit carnitina
• Deficit carnitina palmitoil transferasi I o II
• Deficit carnitina traslocasi
• Deficit beta ossidazione acidi grassi
• Deficit piruvato carbossilasi
• Anamnesi positiva per disturbi psichici e comportamentali, abuso di alcool, farmaci
• Insufficienza epatica o renale
• Diabete tipo 1
• Porfiria, angina instabile, ima recente, aritmie cardiache, S. di Gilbert.
Dott.ssa Caterina Borraccino
Biologa Nutrizionista
Ordine Nazionale dei Biologi N. Iscrizione AA_087140
caterina.borraccino@biologo.onb.it – Tel.: 351 6468539
www.caterinaborraccino.it
